bệnh án ngoại niệu

PARA: 4004. Nội khoa: THA + tiểu con đường phát hiện tại từ thời điểm cách đó # 10 năm (2002) , vẫn còn đó khám chữa bằng dung dịch, với tái đi khám những đặn. Ngoại khoa: Sỏi thận (T) + Thận (T) đọng nước độ I vạc hiện nay cách đây # 5 tháng ( 2012), được tiến hành THĂM KHÁM LÂM SÀNG. 1. Tổng trạng : Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút. Nhiệt độ: 37. Nhịp thở: 18 lần/phút. Huyết áp: 120/70 mmHg. Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt , da niêm hồng , kết mạc mắt không vàng, không phù , không dấu xuất huyết. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ Bệnh cơ xương khớp; Bệnh da liễu; Bệnh dị ứng – miễn dịch; Bệnh hô hấp; Bệnh huyết học; Bệnh nam khoa; Bệnh Nhi khoa; Bệnh Nội tiết – chuyển hóa; Bệnh răng hàm mặt; Bệnh sản phụ khoa; Bệnh tai mũi họng; Bệnh thận – tiết niệu; Bệnh thần kinh; Bệnh tiêu hóa Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 20 tuổi vào viện ngày 16/5/2015 vì lý do đau bụng. Hiện đang là ngày thứ 3 của bệnh và là ngày thứ 2 của điều trị. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ, ghi nhận: Bệnh nhân tỉnh, dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường. XÉT BỆNH ÁN: Sỏi tiết niệu: - Là bệnh thường gặp, hay tái phát, sỏi niệu quản gặp khỏang 28%, sỏi niệu quản chủ yếu từ thận rơi xuống ( nguyên phát) chiếm 80%, ngồi cịn ngun nhân chỗ Sỏi niệu quản. .. ♣ Sỏi 0.9 × 1.5 cm 1/3 niệu quản P (khúc nối đài – bể thận Site De Rencontre Amoureuse Serieuse Et Gratuit. I-HÀNH CHÁNH Họ và Tên HUỲNH VĂN MINH T. Giới tính Nam Năm sinh 1979 36 Địa chỉ Long An Nghề nghiệp Công nhân Ngày nhập viện 11/12/2015 Khoa Ngoại Niệu Phòng 415 Ngày làm bệnh án 16/12/2015 II-LÝ DO NHẬP VIỆN Sốt +đau hông lưng T + tiểu gắt buốt III-BỆNH SỬ Cách nhập viện 13 ngày, bệnh nhân đột ngột sốt cao 41-42oC cặp nhiệt tại nhà, sốt từng cơn,co lanh run, bệnh nhân có uống thuốc hạ sổt, thấy bớt nhưng sau đó sốt trở lại. kèm theo đó bệnh nhân có cảm giác đau thốn trên nền âm ỉ vùng hố thắt lưng T và ¼ trên T đau không lan, bệnh nhân nằm ngửa có cảm giác đau hơn, không có tư thế giảm đau, đau không tăng lên kể từ lúc khởi phát đến nay, trước đây chưa từng có cơn đau tương tự, bệnh nhân có nôn ói ,nhức đầu. Bệnh nhân nôn ra thức ăn, sau khi nôn xong khong thấy giảm đau. Trong thời gian sốt, bệnh nhân khai đi tiểu thấy gắt , dòng nước tiểu và lượng nước tiểu bình thường, không tiểu lắt nhắt, nước tiểu vàng sậm không lẫn nhầy máu mủ. Vào khoảng thời gian gần đây bệnh nhân có tình trạng tiểu đêm so với trước, 3-4 lần/đêm. Bệnh nhân đi khám bác sĩ tư, nhập viện Cần Đước vào ngày thứ sáu của bệnh , nằm viện 1 tuần được tiêm thuốc và điều trị thấy các triệu chứng có giảm nhưng không hết. Ngày nhập viện các triệu chứng không giảm, bệnh nhân được chuyển nhập viện 115. *** Tình trạng lúc nhập viện _Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. _Da niêm hồng nhạt, không vàng da, kết mạc mắt _Môi khô, lưỡi không dơ _Ấn đau nhẹ vùng hạ vị _Sinh hiệu Mạch 96 lần/phút HA 130/80 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Nhiệt độ 38oC IV-TIỀN CĂN thân _Nội khoa Không THA, không ĐTĐ _Ngoại khoa Chưa ghi nhận _Không dị ứng thuốc, thức ăn _ Uống rượu bia ít _Hút thuốc lá 20 _Chưa ghi nhận triệu chứng tương tự trước đây đình Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V-KHÁM LÂM SÀNG 8h 15/12/2015 1 Khám toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình. Sinh hiệu Mạch 80l/p, HA 110/70mmHg , Nhịp thở 20l/p, Nhiệt độ 37oC Da niêm hồng, kết mạc không vàng Dấu véo da đàn hồi tốt, không mất nước Không phù. Hạch ngoại vi không sờ chạm Tuyến giáp không to 2 Khám ngực Ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, không có ổ đập bất thường Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu, không rale. Rung thanh đều 2 phế trường Tim đều, không âm thổi, mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn. không rung miu 3 Khám bụng _Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở, không chướng, không sẹo mổ cũ, rốn không lồi, không chảy dịch, không dấu xuất huyết dưới da. _ NĐR 7 lần/phút, không âm thổi động mạch chủ bụng, đm thận _ Bụng gõ trong, không gõ đục vùng thấp, chiều cao gan 9cm liên sườn 5 đường trung đòn _Gan lách không sờ chạm, _Mayorobson - 4 Khám thận-tiết niệu _ Ấn đau vùng hố thắt lưng T _Chạm thận - _Tuyến tiền liệt chưa khám Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường VI-TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nam, 36 tuổi nhập viện vì sốt , đau hố thắt lưng T và tiểu gắt buốt TCCN BN sốt cao 41-42oC, kèm đau thốn trên nền âm ỉ vùng hố thắt lưng T và ¼ vùng bụng trên T, không lan, không tư thế giảm đau; đi tiểu rát buốt,nước tiểu trong màu vàng sậm, không lẫn máu, lượng nước tiểu bình thường, không tiểu lắt nhắt, có tiểu đêm. Bệnh nhân không có chán ăn, sụt cân. TCTT _Ấn không đau ¼ bụng trên T và vùng hố thắt lưng T _ Chạm thận - Tiền căn Hút thuốc lá 20 gói năm Gia đình không ghi nhận bệnh lý liên quan Chưa từng có triệu chứng tương tự trước đây VII-ĐẶT VẤN ĐỀ BN nam 36 tuổi có các vấn đề _Hội chứng Nhiễm trùng đường tiểu trên _Rung thận -, Chạm thận - hai bên _Cơn đau quặn thận T không điển hình VIII-CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Nhiễm trùng đường tiểu do sỏi niệu quản T IX-CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT _ Viêm thận-bể thận T cấp _Áp xe thận T _Viêm tuỵ cấp _Viêm tuyến tiền liệt cấp VIII-BIỆN LUẬN LÂM SÀNG _Bệnh nhân nam, 36 tuổi có hội chứng nhiễm trùng đường tiểu trên sốt cao lạnh run, tiểu gắt buốt, đau hông T và có cơn đau quặn thận không điển hình đau đột ngột, liên tục hố hông lưng T, không tư thế giảm đau, kèm sốt và nôn ói khám thấy ấn đau điểm đau niệu quản nên nghĩ nhiều đến nhiễm trùng đường tiểu trên do sỏi niệu quản T lan xuống làm nhiễm trùng niệu đạo nên Bn tiểu gắt buốt, ngoài ra Bn tiểu đêm có thể do sỏi làm ứ đọng nước tiểu dẫn đến suy giảm chức năng cô đặc nước tiểu. Tuy nhiên cơn đau quặn không điển hình, nên cần KUB để khảo sát tìm sỏi niệu quản T. _Tương tự, Cũng có thể nghĩ viêm thận bể thận cấp. Nguyên nhân có thể là do bướu thận. Bn trẻ tuổi, không chán ăn, không sụt cân, nên nghĩ là bướu thận lành tính. Mặc dù chạm thận -, rung thận - cũng không thể loại trừ, cần làm thêm CT để tham khảo. _BN có sốt cao, ấn đau vùng hông lưng T, rung thận - nhưng cũng không loại trừ Bn có áp xe thận _Bn nam, 36t, tiền căn uống rượu, thuốc lá, có sốt cao lạnh run, đau ¼ bụng trên T, hông lưng T, nôn ói nhiều, sau nôn không giảm đau, có thể nghĩ Bn bị viêm tụy cấp, tuy nhiên Bn ăn uống bình thường, Mayo-robson - nên cũng ít nghĩ đến VTC. _BN nam, 36t, tiền căn thuốc lá nhiều, nhập viện có sốt cao lạnh run, tiểu gắt buốt, tiểu đêm, có thể nghĩ viêm tuyến tiền liệt cấp làm nhiễm trùng đường tiểu, tuy nhiên vẫn không khám được khám tuyến tiền liệt nên cần hỗ trợ CĐHA, CT, Siêu âm X-KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 1 Công thức máu WBC K/uL Neu K/uL Neu% % Lym% Mono K/uL Hgb g/dL Hct PLT 439 K/uL 2 Sinh hoá Glucose 98 mg/dL Urea mg/dL Creatinine mg/dL eGFR mL/min/ AST 28 U/L ALT 74 U/L 3 Xét nghiệm nước tiểu Các thông số đều nằm trong giới hạn bình thường 4 Siêu âm _Gan ECHO đồng dạng bờ đều, kích thước 2 thùy gan không to, dịch dưới gan - _Tụy đồng dạng, không to. Ống tụy không dãn _ Hai thận phản âm tuỷ vỏ rõ _ Thận phải Không sỏi, không ứ nước _ Thận trái Không sỏi, ứ nước độ 1, có nang d 30mm 5 CT-Scan Bụng Chậu _ Thận T có khối thụ dịch, bắt màu đồng đều, bề mặt nhẵn bờ tương đối rõ d30mm _ Đài bể thận T dãn rộng _ Có sỏi niệu quản đoạn gần đài bể thận T, thận T ứ nước nhẹ _Thận P chưa ghi nhận bất thường XI- BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG Qua kết quả trên ta thấy ­_Công thức máu có WBC, NEU tăng cao, kèm theo trên lâm sang bệnh nhân có sốt cao, ân đau điểm niệu quản trên nên nghĩ nhiều đến Nhiễm trùng niệu quản T do bế tắc _Bệnh nhân có men gan cao nhưng qua SA cho thấy gan có ECHO đồng dạng bờ đều và không to có thể nghi do bệnh nhân có sử dụng thuốc gây tăng men gan nhẹ. _Siêu âm thấy thận trái ứ nước độ 1, kèm nang d 30mm, độ lọc cầu thận giảm rõ có thể nghĩ đến nang thận là nguyên nhân gây ra triệu chứng đau âm ỉ vùng hông lưng T của bệnh nhân, và làm giảm chức năng thận _ Kết quả siêu âm, Ct Scan giúp ta loại trừ Viêm tuỵ cấp, có hình ảnh túi dịch trong nhu mô thận T nghĩ nhiều là nang thận nhưng cũng không loại trừ áp xe thận, có sỏi kẹt ở niệu quản đoạn trên T có thể nghĩ là nguyên nhân gây ra nhiễm trùng , đau hông thắt lưng và nang dịch trong nhu mô thận T XII-CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Nhiễm trùng tiểu do sỏi kẹt niệu quản kèm nang thận T BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I. HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân Điểu T., giới tính Nam, năm sinh 1982. Nghề nghiệp Công nhân. Địa chỉ Bình Phước. Phòng 408 , Khoa Ngoại Niệu. Ngày nhập viện 26/11/2015. Ngày làm bệnh án 1/12/2015. II. LÍ DO NHẬP VIỆN Đau hông lưng T. III. BỆNH SỬ Cách nhập viện hơn 1 năm, bệnh nhân bắt đầu có những đợt đau ở hố thắt lưng trái, đau xuất hiện đột ngột, liên tục, cường độ trung bình, lan hông trái, hố chậu trái và cơ quan sinh dục ngoài, không có tư thế giảm đau; kèm sốt ?toC, căng tức bàng quang và không đi tiểu được. Bệnh nhân tự mua thuốc Kim Tiền Thảo uống thì hết các triệu chứng sau khoảng một tiếng, đi tiểu được, không tiểu gắt hay tiểu buốt, nước tiểu vàng trong, đi phân bình thường. Các đợt đau xuất hiện 1-2tuần/lần với tính chất tương tự. Bệnh nhân đi khám và nhập viện 115. *Tình trạng lúc NV -Sinh hiệu Mạch 75 lần/phút HA 120/70 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Nhiệt độ 37oC -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng. -Không sốt, không nôn, không chóng mặt. -Ấn đau điểm sườn lưng T, Rung thận T +. *Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám -Bệnh nhân có 2 đợt đau hông lưng T, tính chất tương tự, xử trí không rõ. -Không sốt, không phù. -Ăn uống được, tiêu tiểu được, nước tiểu vàng trong. IV. TIỀN CĂN Bản thân -Bệnh lý +Nội khoa Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, lao. +Ngoại khoa Phát hiện sỏi hai thận cách 1 tháng BV Bình Phước, không điều trị. Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật. -Thói quen Hút thuốc lá 3 Uống rượu lượng nhiều. -Dị ứng Chưa ghi nhận dị ứng thức ăn, thuốc. Gia đình -Chưa ghi nhận bệnh lý sỏi niệu, THA, ĐTĐ, lao. V. KHÁM LÂM SÀNG 8h30 ngày 1/12/2015 1. Tổng trạng – Sinh hiệu Mạch 80 lần/phút HA 110/70 mmHg Nhịp Thở 20 lần/phút Nhiệt độ 37oC – Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. – Thể trạng trung bình. – Da niêm hồng, không vàng da, không vàng mắt. – Môi không khô, không tím tái, lưỡi không dơ. – Không phù, không dấu xuất huyết. 2. Ngực – Nhìn Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoang liên sườn không giãn. Không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường, không dấu sao mạch. – Sờ Lồng ngực giãn nở đều hai bên, rung thanh đều hai bên, không điểm đau khu trú. Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn T, diện đập 1x1cm, dấu Hazer - – Gõ Gõ trong 2 phế trường, không mất vùng đục trước gan. – Nghe Rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý. Tim đều, tần số 80 lần/ phút. T1, T2 đều, rõ, không âm thổi bất thường. 3. Bụng – Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không chướng, không u cục bất thường. Rốn không lồi, không chảy dịch – Nhu động ruột 4 l/ph, âm sắc bình thường, không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận. – Không gõ đục vùng thấp. Chiều cao gan 9 cm ở đường trung đòn P, bờ trên gan khoảng khoang liên sườn VI, bờ dưới mấp mé hạ sườn P. – Bụng mềm, không có đề kháng thành bụng, gan lách không sờ chạm. *Thận- tiết niệu – Ấn đau điểm sườn lưng T – Rung thận T +, chạm thận -. – Không ấn đau các điểm niệu quản trên, giữa. Tứ chi- Mạch máu – Lòng bàn tay hồng, không dấu xuất huyết, không dấu lòng bàn tay son, dấu véo da âm tính. – Móng còn bóng, không sọc, dấu nhấp nháy đầu ngón tay âm tính. – Chi ấm, không phù. ĐM quay, ĐM cánh tay, ĐM khoeo, ĐM chày sau, ĐM mu chân đều hai bên. VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 33 tuổi, nhập viện vì đau hông lưng T TCCN đau hố thắt lưng T, liên tục, lan hông T, hố chậu T, cơ quan sinh dục ngoài, kèm sốt, bí tiểu. TCTT ấn đau điểm sườn lưng T, rung thận T +, chạm thận -. TC Cơn đau tương tự 1-2 tuần/lần. Sỏi hai thận cách 1 tháng BV Bình Phước, không điều trị. Thuốc lá 3 gói. năm. Uống rượu lượng nhiều. VII. ĐẶT VẤN ĐỀ – Bệnh nhân nam, 33 tuổi, NV vì đau hông lưng T, có Cơn đau quặn thận T không điển hình. – Tiền căn cơn đau tương tự 1-2 tuần/lần Sỏi hai thận cách 1 tháng BV Bình Phước, không điều trị. VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Sỏi niệu quản T IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT – Ung thư thận. – Sỏi thận T. – Thận đa nang. – Áp xe quanh thận. -lao thận X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG – Bệnh nhân nam, 33 tuổi, nhập viện với bệnh cảnh giống cơn đau quặn thận đau đột ngột, liên tục, lan dọc theo đường đi của niệu quản, không tư thế giảm đau, kèm sốt và cảm giác không đỉ tiểu được và rung thận +, tuy nhiên không điển hình do chỉ đau thoáng qua, xuất hiện nhiều lần, không bí tiểu cấp, không thấy tiểu máu, nghĩ nhiều có tình trạng chèn ép ở vùng thận, hoặc tắc nghẽn không hoàn toàn niệu quản, ta có một số chẩn đoán + Lao thận ít nghĩ do bệnh nhân không có triệu chứng sốt về chiều, kéo dài, chán ăn sụt cân hay tiểu máu, viêm bàng quang. +Áp xe quanh thận ít nghĩ vì trên lâm sàng không thấy sốt, nhưng không loại trừ vì ấn đau điểm sườn lưng, rung thận +. +Bệnh thận đa nang cần siêu âm để xác nhận hoặc loại trừ. +Ung thư thận ít gây cơn đau quặn thận và thường gây tiểu máu, cần được ưu tiên loại trừ vì có thể tiểu máu vi thể. +Sỏi thận / niệu quản hay gặp nhất, phù hợp với bệnh cảnh cơn đau quặn thận. Ngoài ra, có tiền căn sỏi thận, nhiều đợt đau tái lại và có thể có hội chứng bế tắc đường tiểu dưới nên nghĩ nhiều đến sỏi kẹt niệu quản gây bế tắc không hoàn toàn. Cần siêu âm để xác nhận chẩn đoán. XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG -Công thức máu WBC 4,06 K/uL Neu 2,04 K/uL Neu% 50,3% Lym 1,36 K/uL Lym% 33,5% RBC 4,82 M/uL Hgb 14,5 g/dL Hct 43% MCHC 33,7 g/dL PLT 231 K/uL -Đông máu Bình thường. -Tổng phân tích nước tiểu Leukocyte 70 Leu/uL -Siêu âm bụng Vài nốt vôi hóa gan Sỏi thận P 3-4mm. Thận P không ứ nước. Sỏi thận T 5mm. Thận T ứ nước độ 1 do sỏi kẹt niệu quản. Sỏi niệu quản T cách bể thận 55mm, d=16mm XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG – Công thức máu bình thường, trên lâm sàng không thấy sốt nhưng bạch cầu trong nước tiểu 70/uL nghĩ nhiều có nhiễm trùng niệu quản do sỏi. – Siêu âm có sỏi thận T và P, sỏi niệu quản T, thận T ứ nước độ 1, chưa phát hiện ổ áp xe, tổn thương lao, nang hay u bướu ở thận. XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH -Cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản T / sỏi thận T và P. -Theo dõi nhiễm trùng niệu quản T do sỏi và thận T ứ nước. BỆNH ÁN KHOA NGOẠI NIỆU I/HÀNH CHÍNH Họ và tên Phụng Lệ H Tuổi 43 Giới tính Nữ Địa chỉ Quận 11, TPHCM Nghề nghiệp Nhân viên VS. Ngày nhập viện 18h ngày 02/02/2015 Ngày khám 20h ngày 02/02/2015 Khoa Ngoại Niệu Phòng 415 Lý do nhập viện Đau bụng II/BỆNH SỬ – 2h sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đau nhói vùng hông phải và lan sau lưng, cơn đau liên tục trong trong 20’, không tư thế giảm đau, BN bí tiểu, trung đại tiện được. – 5h sáng cùng ngày, BN đến khám tại BV quận 11, được chẩn đoán sỏi niệu quản P, BN được dặn uống nước nhiều, nhưng càng uống thì bụng càng cảm thấy chướng tức, không buồn tiểu, BN có những cơn đau quặn trên nền âm ỉ. – Tại thời điểm nhập viện, BN đau quặn trên nền âm ỉ tại vùng hông phải và lưng phải, bụng căng chướng, không sốt, bí tiểu. III/TIỀN SỬ – Gia đình Không ghi nhận bất thường – Bản thân + Nội khoa Không ghi nhận bất thường. + Ngoại khoa . Đặt JJ nội soi sỏi niệu quản P tại BV 115 ngày 09/04/2014 . BN bẩm sinh không thận T. IV/KHÁM LÂM SÀNG Khám Toàn Trạng – Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. – Sinh hiệu Mạch 82 lần/phút Huyết áp120/80 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Thân nhiệt 37oC – Lông, tóc, móng chưa ghi nhận bất thường. – Hạch ngoại vi không sờ chạm. – Không vàng da/ vàng mắt, kết mạc mắt đỏ, không tím tái – Không phù. Khám ngực – Lồng ngực cân đối không sẹo mổ, di động đều theo nhịp thở. – Nhịp tim đều 82 lần/ phút. – Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn bên trái. – T1,T2 rõ, không âm thổi bệnh lý, không ổ đập bất thường. – Phổi trong, không rale. – Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường. Khám bụng – Bụng hơi chướng , không sẹo mổ, rốn không lồi, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ. – Âm ruột 6 lần/ phút, âm sắc không tăng. – Gõ trong, không diện đục bất thường. – Ấn không đau , bụng mềm đều. – Gan, lách, túi mật không sờ chạm. – Chạm thận -, rung thận +/-, bập bềnh thận +, cầu bàng quang -. – Điểm niệu quản trên/ giữa -. Khám hệ cơ quan khác Chưa ghi nhận bất thường. V/TÓM TẮT BỆNH ÁN – ĐẶT VẤN ĐỀ – BN nữ 43 nhập viện vì đau bụng từ 2h sáng ngày 02/02/2015, qua thăm khám ghi nhận + TCCN đau bụng vùng hông phải và lưng phải, bí tiểu, không sốt. + TCTT không sốt, bụng hơi chướng, rung thận +/-, bập bềnh thận +. VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ sỏi niệu quản P HÀNH CHÍNHHọ và tên LÊ VĂN H. Giới Nam Tuổi 57Nghề nghiệp Nông dânĐịa chỉ Mỹ Phú, Tân Phước Hưng, Phụng Hiệp, Hậu liên lạc vợ Văn Công Hà cùng địa chỉVào viện lúc 13h30p ngày 30/03/2015CHUYÊN MÔNLý do vào viện đau hông lưng PBệnh sửCách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đang đi lại trong nhà thì đột ngột đau vùng hông P, đau quặn từng cơn lan ra sau lưng và xuống bìu, mỗi cơn cách nhau khoảng 5p, không có tư thế giảm đau, không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, không nôn ói, không sốt. Đau ngày càng tăng nên được người nhà đưa đến BV đây bệnh nhân được chẩn đoán sỏi niệu quản P và được điều trị bằng phương pháp Tán sỏi ngoài cơ thể. Cách nhập viện 2h bệnh nhân khởi phát cơn đau tương tự và được người nhà đưa nhập viện BV trạng lúc mới nhập việnBệnh tỉnh, tiếp xúc tốtĐau nhiều vùng hông lưng PKhông sốt, không nôn óiDHST M 76 l/p t 370CHA 110/70 mmHg NT 20l/pDiễn tiến của bệnh phòngSau 1 ngày nhập viện, bệnh nhân giảm đau vùng hông P, đau âm ỉ liên tục. Bn ăn được, ngủ được, uống khoảng lít/24h, tiểu ngày 5-6 lần, không gắt buốt, mỗi lần 200ml, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng, đóng trạng hiện tạiCòn đau hông P, đau âm ỉ, liên tục. Ăn uống được, ngủ được, uống lít/24h, tiểu ngày 5-6 lần, mỗi lần 200ml, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng, đóng sử-Bản thânNội khoa chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết khoa không có tiền căn phẫu thuậtThói quenKhông có thói quen ngồi lâu 1 chỗĂn ít thịt cá, tôm ít nước khoảng 800ml/ không gắt buốt, nước tiểu vàng trong khoảng 900ml/ đình chưa ghi nhân bệnh lý liên quanKhám lâm sàng lúc 19h ngày 31/03/2015Tổng trạng– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.– Thể trạng trung bình BMI = 19– Da niêm hồng, tóc không dễ gãy rụng.– Tuyến giáp không to.– Hạch ngoại vi sờ không chạm.– Dấu hiệu sinh tồn + Mạch 82 l/p + Nhiệt độ 37oC+ Huyết áp 110/80 mmHg +Nhịp thở 18 l/pKhám tiết niệu– Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng nề– Chạm thận -, bập bềnh thận - 2 bên– Ấn đau vùng hông lưng P– Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.– không cầu bàng tim– Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường– T1, T2 đều rõ, tần số82l/p, không âm thổi bệnh phổi– Lồng ngực cân đối, cử động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.– Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 phế trường, gõ vang, không bụng– Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không có vết mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu hiệu rắn bò.– Nhu động ruột 9 lần/phút.– Gõ trong– Gan lách không sờ các cơ quan khác Chưa ghi nhận bất cận lâm sàng đã cóCông thức máu 31/03– Hồng cầu Hemoglobin 124 g/l– Hct 38,6%– MCV 85 fl– MCH29 pg– MCHC 325 g/l– Tiểu cầu 199×109/l– Bạch cầu trung tính 70,8%+BC ưa acid 7,7%+BC ưa baz 0,3%+BC mono 5,9%+BC Lympho 15,3%=> Thiếu máu đẳng sắc đẳng bàoSinh hóa máu 31/03– Các chỉ số trong giới hạn bình thườngNước tiểu thường quy cơ bản 31/03– Tỉ trọng pH 6,7– Urobilinogen 3,5μmol/l– Không có bạch cầu, hồng cầu, protein, glucose, bilirubin, thể cetonicKết luận Chưa ghi nhận bất thườngX-quang tim phổi thẳng 15/03Kết luận Chưa ghi nhận bất tâm đồ 15/03 Nhịp xoang, tần số 65 l/ âm 31/03Thận P ứ nước độ I, niệu quản P ĐK 7mm đoạn 1/3 trên có 3 cản âm nằm cạnh nhau, ĐK 7mm, 9mm, 9mm, chủ mô phân biệt tủy vỏ T kích thước bình thường, không sỏi, không ứ luận Thận P ứ nước độ I do sỏi niệu quản 1/3 trênKUB 25/03Kết luận Sỏi thận P, sỏi niệu quản P 1/3 31/3Kết luận Dãn đài bể thận PTóm tắt bệnh ánBệnh nhân nam 57 tuổi, vào viện vì lý do đau hông lưng P, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng cùng kết quả cận lâm sàng đã có ghi nhận– Cơn đau quặn niệu quản Đau hông lưng P, đau quặn từng cơn lan ra sau lưng và cơ quan sinh dục.– Ấn đau hông lưng P– Huyết đồ thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ– Siêu âm thận phải ứ nước độ I do sỏi.– KUB sỏi thận P, sỏi niệu quản P 1/3 trên.– UIV Dãn đài bể thận PBiện luận và chẩn đoánBệnh nhân có tình trạng thiếu máu mức độ nhẹ nhưng hiện tại bệnh nhân không có chỗ chảy máu và trong nước tiểu không có xuất hiện hồng cầu nên nghĩ nhiều thiếu máu là do ăn uống khởi phát cách nay 1 tháng với cơn đau quặn thận điển hình đột ngột đau vùng hông lưng P khi đang đi lại, đau quặn từng cơn lan xuống bìu, mỗi cơn cách nhau khoảng 5p; đã phát hiện sỏi niệu quản P và điều trị bằng phương pháp ESWL 1 lần. Lần này, bệnh nhân vào viện với cơn đau tương tự và phù hợp với các kết quả cận lâm sàng đã có dãn đài bể thận P, thận P ứ nước độ I, niệu quản P ĐK 7mm đoạn 1/3 trên có 3 cản âm nằm cạnh nhau, ĐK 7mm, 9mm, 9mm. Bệnh nhân có nhiều sỏi và chỉ mới tán sỏi ngoài cơ thể 1 lần nên có thể chưa giải quyết được hoàn thiệp tiếp theo– Thuốc giãn cơ trơn, giảm đau.– Giải quyết tình trạng ứ nước thượng nguồn sỏi niệu quản P đoạn 1/3 trên– Do có nhiều sỏi kích thước 6-9mm, phương pháp điều trị nội khoa ít có hiệu quả, pp ngoại khoa đưa ra cho bệnh nhân này là+Tán sỏi ngoài cơ thể Không xâm lấn, bệnh nhân có thể về trong ngày, đạt hiệu quả cao khi chức năng thận còn tốt và kích thước sỏi khoảng 25 mm trở xuống, bệnh nhân chỉ mới tán sỏi một lần nên chỉ định tán sỏi ESWL lần này là hợp em, ở bệnh nhân này nên lựa chọn pp tán sỏi ngoài cơ lượngTốt vì thận ứ nước độ I, sử dụng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, ít xâm lấnDự phòngUống nước khoảng 2lit/ngày, giảm sử dụng các thức uống như cà phê, trà…các thức ăn chứa nhiều canxiĂn uống đảm bảo đầy đủ các chất dinh dưỡng, tăng lượng rau xanh trong các bữa thể dục thường xuyên để nâng cao sức khỏe. HÀNH CHÍNHHọ và tên LÊ VĂN H. Giới Nam Tuổi 57Nghề nghiệp Nông dânĐịa chỉ Mỹ Phú, Tân Phước Hưng, Phụng Hiệp, Hậu liên lạc vợ Văn Công Hà cùng địa chỉVào viện lúc 13h30p ngày 30/03/2015CHUYÊN MÔNLý do vào viện đau hông lưng PBệnh sửCách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đang đi lại trong nhà thì đột ngột đau vùng hông P, đau quặn từng cơn lan ra sau lưng và xuống bìu, mỗi cơn cách nhau khoảng 5p, không có tư thế giảm đau, không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, không nôn ói, không sốt. Đau ngày càng tăng nên được người nhà đưa đến BV đây bệnh nhân được chẩn đoán sỏi niệu quản P và được điều trị bằng phương pháp Tán sỏi ngoài cơ thể. Cách nhập viện 2h bệnh nhân khởi phát cơn đau tương tự và được người nhà đưa nhập viện BV trạng lúc mới nhập việnBệnh tỉnh, tiếp xúc tốtĐau nhiều vùng hông lưng PKhông sốt, không nôn óiDHST M 76 l/p t 370CHA 110/70 mmHg NT 20l/p Diễn tiến của bệnh phòngSau 1 ngày nhập viện, bệnh nhân giảm đau vùng hông P, đau âm ỉ liên tục. Bn ăn được, ngủ được, uống khoảng lít/24h, tiểu ngày 5-6 lần, không gắt buốt, mỗi lần 200ml, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng, đóng trạng hiện tạiCòn đau hông P, đau âm ỉ, liên tục. Ăn uống được, ngủ được, uống lít/24h, tiểu ngày 5-6 lần, mỗi lần 200ml, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng, đóng sử-Bản thânNội khoa chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết khoa không có tiền căn phẫu thuậtThói quenKhông có thói quen ngồi lâu 1 chỗĂn ít thịt cá, tôm ít nước khoảng 800ml/ không gắt buốt, nước tiểu vàng trong khoảng 900ml/ đình chưa ghi nhân bệnh lý liên quan Khám lâm sàng lúc 19h ngày 31/03/2015Tổng trạng– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.– Thể trạng trung bình BMI = 19– Da niêm hồng, tóc không dễ gãy rụng.– Tuyến giáp không to.– Hạch ngoại vi sờ không chạm.– Dấu hiệu sinh tồn + Mạch 82 l/p + Nhiệt độ 37oC+ Huyết áp 110/80 mmHg +Nhịp thở 18 l/pKhám tiết niệu– Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng nề– Chạm thận -, bập bềnh thận - 2 bên– Ấn đau vùng hông lưng P– Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.– không cầu bàng tim– Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường – T1, T2 đều rõ, tần số82l/p, không âm thổi bệnh phổi– Lồng ngực cân đối, cử động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.– Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 phế trường, gõ vang, không bụng– Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không có vết mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu hiệu rắn bò.– Nhu động ruột 9 lần/phút.– Gõ trong– Gan lách không sờ các cơ quan khác Chưa ghi nhận bất cận lâm sàng đã cóCông thức máu 31/03– Hồng cầu Hemoglobin 124 g/l– Hct 38,6%– MCV 85 fl– MCH29 pg– MCHC 325 g/l– Tiểu cầu 199×109/l– Bạch cầu trung tính 70,8%+BC ưa acid 7,7%+BC ưa baz 0,3%+BC mono 5,9%+BC Lympho 15,3%=> Thiếu máu đẳng sắc đẳng bàoSinh hóa máu 31/03– Các chỉ số trong giới hạn bình thườngNước tiểu thường quy cơ bản 31/03– Tỉ trọng pH 6,7– Urobilinogen 3,5μmol/l– Không có bạch cầu, hồng cầu, protein, glucose, bilirubin, thể cetonicKết luận Chưa ghi nhận bất thườngX-quang tim phổi thẳng 15/03Kết luận Chưa ghi nhận bất tâm đồ 15/03 Nhịp xoang, tần số 65 l/ âm 31/03Thận P ứ nước độ I, niệu quản P ĐK 7mm đoạn 1/3 trên có 3 cản âm nằm cạnh nhau, ĐK 7mm, 9mm, 9mm, chủ mô phân biệt tủy vỏ T kích thước bình thường, không sỏi, không ứ luận Thận P ứ nước độ I do sỏi niệu quản 1/3 trênKUB 25/03Kết luận Sỏi thận P, sỏi niệu quản P 1/3 31/3Kết luận Dãn đài bể thận P Tóm tắt bệnh ánBệnh nhân nam 57 tuổi, vào viện vì lý do đau hông lưng P, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng cùng kết quả cận lâm sàng đã có ghi nhận– Cơn đau quặn niệu quản Đau hông lưng P, đau quặn từng cơn lan ra sau lưng và cơ quan sinh dục.– Ấn đau hông lưng P– Huyết đồ thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ– Siêu âm thận phải ứ nước độ I do sỏi.– KUB sỏi thận P, sỏi niệu quản P 1/3 trên.– UIV Dãn đài bể thận P Biện luận và chẩn đoánBệnh nhân có tình trạng thiếu máu mức độ nhẹ nhưng hiện tại bệnh nhân không có chỗ chảy máu và trong nước tiểu không có xuất hiện hồng cầu nên nghĩ nhiều thiếu máu là do ăn uống khởi phát cách nay 1 tháng với cơn đau quặn thận điển hình đột ngột đau vùng hông lưng P khi đang đi lại, đau quặn từng cơn lan xuống bìu, mỗi cơn cách nhau khoảng 5p; đã phát hiện sỏi niệu quản P và điều trị bằng phương pháp ESWL 1 lần. Lần này, bệnh nhân vào viện với cơn đau tương tự và phù hợp với các kết quả cận lâm sàng đã có dãn đài bể thận P, thận P ứ nước độ I, niệu quản P ĐK 7mm đoạn 1/3 trên có 3 cản âm nằm cạnh nhau, ĐK 7mm, 9mm, 9mm. Bệnh nhân có nhiều sỏi và chỉ mới tán sỏi ngoài cơ thể 1 lần nên có thể chưa giải quyết được hoàn toàn. Can thiệp tiếp theo– Thuốc giãn cơ trơn, giảm đau. – Giải quyết tình trạng ứ nước thượng nguồn sỏi niệu quản P đoạn 1/3 trên– Do có nhiều sỏi kích thước 6-9mm, phương pháp điều trị nội khoa ít có hiệu quả, pp ngoại khoa đưa ra cho bệnh nhân này là+Tán sỏi ngoài cơ thể Không xâm lấn, bệnh nhân có thể về trong ngày, đạt hiệu quả cao khi chức năng thận còn tốt và kích thước sỏi khoảng 25 mm trở xuống, bệnh nhân chỉ mới tán sỏi một lần nên chỉ định tán sỏi ESWL lần này là hợp em, ở bệnh nhân này nên lựa chọn pp tán sỏi ngoài cơ thể. Tiên lượngTốt vì thận ứ nước độ I, sử dụng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, ít xâm lấn Dự phòngUống nước khoảng 2lit/ngày, giảm sử dụng các thức uống như cà phê, trà…các thức ăn chứa nhiều canxiĂn uống đảm bảo đầy đủ các chất dinh dưỡng, tăng lượng rau xanh trong các bữa thể dục thường xuyên để nâng cao sức khỏe. BỆNH ÁN NGOẠI KHOA THẬN – NIỆU I. HÀNH CHÍNH Họ và tên Châu Thị M. Giới Nữ Sinh năm 1962 Nghề nghiệp kinh doanh Địa chỉ quận 2 Ngày NV 15/2/2016 Ngày làm bệnh án16/2/2016 II. LÝ DO NHẬP VIỆN đau hông lưng T III. Bệnh sử – Cách NV 3h, BN đang ngủ đột ngột đau dữ dội vùng hông lưng T, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, có kèm sốt cao không rõ nhiệt độ, vã mồ hôi, lạnh tứ chi, không lan, không có tư thế tăng giảm đau. BN đi tiểu nhiều lần, nước tiểu vàng đục lượng nhiều. Cơn đau tăng dần => NV ND 115. IV. Tiền căn  Bản thân – Thói quen uống ít nước Khoảng 1 l/ngày, không có nín tiểu – Bệnh lý + Triệt sản cách đây 15 năm + Cách NV 2 tháng, BN có cơn đau tương tự, NV được chẩn đoán sỏi niệu quản T & tán sỏi. Sau đó, BN bắt đầu đi tiểu nhiều, lượng nhiều.  Gia đình không có bệnh lý đặc biệt và liên quan. V. Khám a Dấu hiệu sinh tồn – Mạch 72 l/ph Huyết áp 110/80 mmHg – Nhịp thở 16 l/ph to 37oC b Tổng trạng – Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được – Cân nặng 55kg Cao 1m58 BMI 22 c Đầu mặt cổ – Da niêm hồng, kết mạc mắt vàng, môi khô, lưỡi dơ – Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm d Ngực – Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bang hệ, không ổ đập bất thường. – Rung thanh đều rõ hai bên, mỏm tim liên sườn 4 và đường trung đòn – Gõ trong toàn phổi – Tim đều, không âm thổi bệnh lý, T1,T2 đều rõ, rung thanh đều rõ hai phế trường, không rale bệnh lý. e Bụng – Bụng cân đối, không to bè hai bên, rốn không lồi, có sẹo mổ triệt sản ở bên rốn lành tốt, không tuần hoàn bàng hệ quanh rốn – Nghe không âm thổi bất thường – Gõ trong toàn bụng, không gõ đục vùng thấp – Sờ bụng mềm, ấn đau hông lưng T, không đề kháng, rung thận +, chạm thận + f Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN – BN nữ 55 tuổi tuổi nhạp viện vì đau hông lưng T – Tiền căn Sỏi niệu quản T + uống ít nước + tiểu nhiều, lượng nhiều – Qua thăm khám rút ra + TCCN Cơn đau quặn thận T, nước tiểu vàng đục + TCTT Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, ấn đau hông lưng T, rung thận +; chạm thận +, sẹo mổ cũ ở bên rốn VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Sỏi niệu quản trái tái phát/viêm thận – bể thận trái VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Sỏi thận T/viêm thận – bể thận trái Biện luận – Bệnh nhân có tiền căn sỏi niệu quản T và được tán sỏi cách đây 2 tháng, lần này nhập viện vì đau hông lưng T với cơn đau quặn thận, ấn đau hông lưng T nên nghĩ nhiều đến sỏi niệu quản trái tái phát – Bệnh nhân có tiểu vàng đục, có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, rung thân + nên nghĩ nhiều bệnh nhân có viêm nhu mô thận – bể thận – Tuy nhiên, bệnh nhân có chạm thận + nghĩ thận bị ứ nước do sỏi thận chèn ép nhu mô thận nên chưa thể loại trừ được sỏi thận trên bệnh nhân này ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG – Công thức máu theo dõi tình trạng nhiễm trùng – Sinh hoá máu Urê , Creatinine thăm dò chức năng thận; CRP đáp ứng viêm. – Tổng phân tích nước tiểu. Cấy nước tiểu. – Siêu âm bụng tổng quát khảo sát thận ứ nước , sỏi . – KUB đánh giá vị trí sỏi . IX. CẬN LÂM SÀNG – Công thức máu 15/2/2015 WBC K/uL 4 – 10 Neu K/uL – 7 Neu % 69. % 44-66 Lym K/uL Lym% % 23-43 Mono K/uL Mono% % 0-10 Baso K/uL 0 – Baso% % Eos K/uL 0-0,7 Eos% % 0 – 7 IG K/uL IG% % RBC M/uL Hgb g/dl Hct % 38 – 54 MCV fL 80-98 MCH pg MCHC g/dl RDW-CV % – RDW-SD PLT 415 K/uL 150-400 MPV fL 5-9 – Tổng phân tích nước tiểu Glucose NT Negative Bilirubin Negative Ketone Negative Blood 80 Ery/uL 0 – 5 pH Protein mg/dL Urobilinogen umol/L Nitrite Negative Leukocytes 500 Leu/ul ủng hộ cho chẩn đoán viêm thận – bể thận cấp XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Sỏi niệu quản T tái phát / viêm thận – bể thận cấp NGUYỄN TÚ CHÂU Y2013A TỔ 6 BỆNH ÁN TIỀN PHẪU IHành chính Họ và tên BN NGUYỄN THỊ CUNG Giới tính Nữ TUỔI 84 Địa chỉ Cư Xá Vĩnh Hội, P6 ,Quận 4,TPHCM Nghề nghiệp Nội Trợ Ngày nhập viện 8h ngày 11/01/2016 Ngày làm bệnh án 13/01/2015 Giường 64 –phòng 216 Khoa Ngoại niệu-ghép thận IILý do nhập viện Đau bụng III Bệnh sử Cách nhập viện 1 tháng, BN tiểu nhiều lần,cách 5-10 phút đi 1 lần,mỗi lần đi lượng nước tiểu rất ít,nước tiểu vàng trong,không đau buốt,nóng rát khi tiểu, không cảm giác còn nước tiểu sau khi đi xong,Bn không đi khám ,không uống bất kì thuốc nào Cách nhập viện 1 tuần,BN mới ngủ dậy ,đột ngột đau âm ỉ vùng hông lưng P,không lan ,không tư thế giảm đau,kèm sốt lạnh run, buồn nôn,và kèm triệu chứng tiểu nhiều lần đã có từ cách 1 tháng trước nhập viện đã nêu ở trên,sau đó BN đi khám ở BS tư ,Bn không nhớ rõ là được chẩn đóan bệnh gì ,Bn không mang theo giấy khám cũ,từ hôm khám kéo dài liên tục 7 ngày trước NV,Bn đều được BS tư chích 1 mũi/ngày và uống 1 liều thuốc/ngày không khai thác tên thuốc do Bn không nhớ rõ và không mang theo toa thuốc,sau uống và chích mỗi ngày Bn chỉ thấy bớt đau khoảng nữa ngày rồi lại đau trở lại ,còn triệu chứng sốt lạnh run, buồn nôn và tiểu nhiều lần không thấy bớt Cách nhập viện 30 phút,Bn có cơn đau với tính chất tương tự như những ngày trước,nhưng đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ với cuờng độ đau dữ dội hơn,kèm vả mồ hôi ,sau đó BN nhập viện 115 -Tình trạng lúc nhập viện BN tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch 86 lần/phút Huyết áp 160/80 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Nhiệt độ 37oC Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám Bệnh nhân đã hết sốt lạnh run,vẫn đau âm ỉ liên tục vùng hông lưng P,không lan,kèm buồn nôn và tiểu nhiều lần với đặc điểm y như trước nhập việnmỗi lần cách 5-10 phút ,mỗi lần đi lượng nước tiểu rất ít,nước tiểu vàng trong,không đau buốt,nóng rát khi đi tiểu, không cảm giác còn nước tiểu sau khi đi xong IV Tiền Căn Bản thân PARA 0020 -ngoại khoa chưa ghi nhận bất thường -Nội khoa Cao HA,được chẩn đóan tại phòng khám tư cách đây 3 tháng, uống thuốc 1 tháng đầu rồi ngưng,BN không nhớ rõ HA cao nhất bao nhiêu Thói quen uống ít nước 500 ml/ngày Dị ứng chưa ghi nhận Gia đình chưa ghi nhận V Lược qua các cơ quan -Tai mũi họng tai không rỉ dịch ,không nghẹt mũi,không đau họng -Hệ tim mạch không khó thở ,không đau ngực,không tím tái -Hệ hô hấp không ho,không khó thở,không khạc đàm -Hệ Tiêu hóakhông tiêu chảy ,không táo bón,có buồn nôn,không nôn,không chán ăn, đau âm ỉ liên tục vùng hông lưng P,không lan -Hệ tiết niệu tiểu nhiều lần,mỗi lần cách 5-10 phút ,mỗi lần đi lượng nước tiểu rất ít,nước tiểu vàng trong,không đau buốt,nóng rát khi đi tiểu, không cảm giác còn nước tiểu sau khi đi xong -Hệ thần kinh không ngủ gà,không nói đớ -Hệ vận đoộng khơp không đau ,không sưng VI Khám thực thể ngày khám 9 h 15 ngày 13/1/2015 Tổng trạng Bn tỉnh ,tiếp xúc tố -Sinh hiệu M 84L/P Nhiệt độ 37 oC HA 140/70 mmhg Nhịp thở 20 l/P -BMI 17,31 .,tình trạng dinh dưỡng gầy -TC tòan thân khác không phù,hạch ngoại biên không sờ chạm,không xuất huyết dưới da,không lòng bàn tay son ,da không vàng không tái 2 Đầu mặt cổ -Tai không chảy dịch,máu -Mũi thẳng không cánh mũi phầp phồng -Mắt niêm mạc mắt nhạt,kết mạc mắt ko vàng -Môi khô,luỡi không dơ -không tĩnh mạch cổ nỏi, tuyến giáp không to,khí quản không lệch 3 Ngực -Nhìn + lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở + không co kéo cơ hô hấp phụ +không tuần hoàn bàng hệ,không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch -sờ + rung thanh rõ 2 bên + mỏm tim khỏang liên sườn 5 đường trung đòn + không rung miu,không diện đập bất thường,hazer- -Gõ +trong 2 phế trường -Nghe Phổi +không ran ,rì rào phế nang êm dịu Tim+ T1,T2 rõ đều, không âm thổi,nhịp tim 82L/P 4 Bụng -Nhìn +bụng cân đối,không to bè,di động theo nhịp thở, rốn không lồi + không tuần hòan bàng hệ,không dấu sao mạch,không sẹo mổ cũ -Nghe Nhu động ruột 8L/P, không âm thổi mạch máu -Gõ trong toàn bụng, không gõ đục vùng thấp,không mất vùng đục trước gan -Sờ + bụng mềm +lách ,gan không sờ chạm + ấn nông đau hông lưng P + Chạm thân và Bập bềnh thận không thực hiện được vì BN than đau + Ấn đau điểm niệu quản trên ,giữa + Rung thận +, +Ấn đau điểm sườn lưng 5 Tứ chi-cột sống thần kinh -Tú chi tuới máu ngoại vi tốt,mạch đều 2 bên,móng trơn -Cột sống thẳng ,không gù vẹo -Thần kinh dấu màng não -, không nói đớ,ngủ gà -KHớp không sưng,không đau,không đỏ -Cơ sức cơ 5/5 VII Tóm tắt bệnh án BN nữ, 84 tuổi,nhập viện vì đau bụng -TCCN đau đột ngột,quặn từng cơn trên nền âm ỉ ở vùng hông lưng P,không lan,kèm sốt lạnh run, buồn nôn,và tiểu nhiều lần, mỗi lần cách 5-10 phút ,mỗi lần đi lượng nước tiểu rất ít,nước tiểu vàng trong,không đau buốt,nóng rát khi tiểu, không cảm giác còn nước tiểu sau khi đi xong, -TCTT + ấn nông đau hông lưng P + Ấn đau điểm niệu quản trên ,giữa + Rung thận +, +Ấn đau điểm sườn lưng -Tiền căn +Bản thân Nội khoa Cao HA,được chẩn đóan tại phòng khám tư cách đây 3 tháng VIII Đặt vấn đề -TCCN 1 tuần trước nhập viện,Đau đột ngột âm ỉ liên tục,,vùng hông lưng P,không lan,kèm sốt lạnh run, buồn nôn,và tiểu nhiều lần đã có từ 1tháng trước Nv ,tiểu không gắt, buốt,nóng rát ,nước tiểu vàng trong,không cảm giác còn nước tiểu sau đi. Cách nhập viện 30phút cơn đau với tính chất tương tự chuyển thành quặn từng cơn dữ dội -TCTT + ấn nông đau hông lưng P + Ấn đau điểm niệu quản trên ,giữa + Rung thận +, +Ấn đau điểm sườn lưng IX Chẩn đóan sơ bộ cơn đau quặn thận P X Chẩn đóan phân biệt viêm tụy cấp, đau ruột thừa, viêm hồi manh tràng XI Biện luận LS -Nghĩ nhiều đến cơn đau quặn thận P do BN có cơn đau quặn thận điển hình nhưng không lan và do khám thấy, ấn nông đau vùng hông lưng P,Rung thận +,Ấn đau điểm sườn lưng P, nghĩ do sỏi niệu quản do ấn đau điểm niệu quản trên và giữa ,nhưng vẫn không loại trừ khả năg do sỏi thận P, hay do viêm đài bể thận vì bệnh nhân có sốt lạnh run,vị trí đau đặc hiệu ở hông lưng P và ấn đau điểm sườn lưng P=> đề nghị CLS Xquang hệ niệu không sửa sọan KUB/ siêu âm bụng/UIV/CT scan -ít nghĩ tới viêm tụy cấp do bệnh nhân vị trí đau bệnh nhân ở hông lưng P không lan, và Bn không nôn,nhưng không thể loại trừ khả năng bị do ấn đau điểm sườn lưngP, ấn nông đau hông lưng P=> đề nghị cls sinh hóa máu amylase -ít nghĩ tới viêm ruột thừa bởi cơn đau kéo dài cả tuần ,và vị trí đau hông lưng P -ít nghĩ tới viêm hồi manh tràng vì bệnh nhân không có triệu chứng rối loạn tiêu hó như tiêu chảy ,táo bón XII Đề nghị CLS -Xét nghiệm thường quy +Công thức máu +Sinh hóa máu Glucose,BUN,Creatinin, ion đồ,AST,ALT,amylase máu,điện tâm đồ, đông máu,Tổng phân tích Nước tiểu -Siêu âm bụng -Xquang hệ niệu không sửa sọan KUB/UIV -CT scan bụng XIII Kết quả CLS 1Công thức máu -WBC 10,4 K/ul tăng -Neu 8,4K/ul tăng -Neu% 80,6 % tăng -Lym% 11,4% giảm 2Sinh hóa máu -Urê máu 50,9mg/dl tăng -K+ mmol/lgiảm 3Siêu âm bụng- thận P ứ nước độ II-III -nang thận T 4KUB sỏi niệu quản P XIV Biện luận CLS KUB sỏi niệu quản P -> cơn đau quặn thận P do sỏi niệu quản P XV Chẩn đóan xác định Cơn đau quặn thận P do sỏi niệu quản P BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. Hành chánh Họ tên Giới tính Nam Năm sinh 1980 35 tuổi Phòng 417 Ngày nhập viện 07/01/2015 10 giờ Ngày khám 07/01/2015 19 giờ II. Lý do nhập viện Đau vùng thắt lưng phải ngày 7 III. Bệnh sử Cách NV 7 ngày, BN đột ngột đau âm ỉ vùng thắt lưng phải, đau không lan, không tư thế giảm đau, không kèm sốt, nôn ói . Cách NV 8 giờ , BN thấy đau tức vùng thắt lưng phải nhiều hơn nên nhập BV Nhân Dân 115 Tình trạng lúc nhập viện BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu ổn Đau âm ỉ thắt lưng phải Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám BN vẫn còn đau âm ỉ thắt lưng phải IV. Tiền căn 1. Ngoại khoa BN được thay van ĐMC cách đây 5 năm 2. Nội khoa Cách đây 1 năm BN tiểu ra máu được chẩn đoán và điều trị sỏi thận P tại BV Nhân Dân 115 Dùng thuốc chống đông để duy trì van ĐMC 3. Thói quen hút thuốc lá 10 đã bỏ cách đây 5 năm 4. Dị ứng Chưa ghi nhận bất thường 5. Gia đình Chưa ghi nhận bất thường V. Khám Ngày khám 07/01/2015 1> Khám toàn trạng Tổng trạng Sinh hiệu Mạch 55 lần/phút Nhiệt độ 37oC Nhịp thở 20 lần/phút Huyết áp 110/70 mmHg BN tỉnh , tiếp xúc được , da niêm hồng , kết mạc mắt không vàng,không phù , không dấu xuất huyết. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm,môi không khô, lưỡi không dơ 2> Khám đầu mặt cổ -Đầu cân đối, không sẹo, không vết bầm máu -Mắt ánh đồng tử đều, phản xạ ánh sáng tốt, kết mạc mắt không vàng. -Mũi không phập phồng cánh mũi -Miệng không lệch -Họng lưỡi sạch, không khô, còn gai, không có dấu mất nước. -Cổ Thanh-Khí quản thẳng hàng, Hạch ngoại vi không sưng, không sờ chạm, Không có tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế Fowler, Tuyến giáp không sờ chạm. 3>Khám ngực -Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoảng liên sườn không giãn rộng, không dấu sao mạch, không ổ dập bất thường, không có dấu xuất huyết da. -Cử động góc ức sườn bình thường -Phổi Rung thanh đều 2 bên, Gõ trong, Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường; không có âm thổi. -Tim Nhịp tim 55 lần/phút; T1, T2 rõ, đều, T2 đanh hơn T1 , không âm thổi, mạch quay rõ, đều 2 bên. -Mỏm tim ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn T. -Không rung miêu. 4> Khám bụng -Nhìn Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, có 2 vết sẹo mổ lấy sỏi hông lưng T. -Nghe NĐR âm sắc không cao, tần số 6 lần/phút -Gõ gõ vang khắp bụng gõ đục gan lách. -Gan không to, gan cao 10 cm đường trung đòn phải, dưới bờ sườn P 2 cm. Lách không to, không sờ chạm. -Sờ ấn hông lưng phải không đau , không ấn đau các điểm niệu quản trên giữa. chạm thận -, rung thận -. 5>Khám tứ chi -Chi ấm, mạch đều 2 bên , bắt được các động mạch -ĐM cảnh, ĐM cánh tay, ĐM quay + -ĐM khoeo, ĐM mu chân, ĐM chày sau + -ĐM bẹn + VI. Tóm tắt bệnh án BN nam 35 tuổi, nhập viện vì đau thắt lưng phải ngày 7 Tiền căn Tiểu ra máu và được chẩn đoán sỏi thận P qua siêu âm cách đây 1 năm Thay van ĐMC cách đây 5 năm và vẫn đang dùng thuốc chống đông TCCN đau âm ỉ vùng thắt lưng phải, không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong. TCTT ấn không đau, rung thận -, chạm thận - VII. Đặt vấn đề – Cơn đau quặn thận không điển hình – Có tiền căn sỏi thận P cách đây 1 năm VIII. Chẩn đoán sơ bộ Cơn đau quặn thận do sỏi Chẩn đoán phân biệt – Viêm thận / bể thận cấp – Lao thận – Bướu thận – Nang thận IX. Biện luận lâm sàng Bệnh nhân nam, 35 tuổi, nhập viện với cơn đau ở hố thắt lưng phải, có tiền căn sỏi thận P cách đây 1 năm. Cho nên cơn đau quặn thận nghi do sỏi là chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất. BN có tình trạng đau thắt lưng phải nhưng lại không có sốt và biểu hiện nhiễm trùng nên ít nghĩ đến nguyên nhân viêm thận / bể thận cấp. BN có tiền căn tiểu ra máu kèm đau thắt lưng phải gần đây nhưng không có tiền căn lao và không có hội chứng nhiễm lao như sốt về chiều, sụt cân nên ít nghĩ đến lao thận. BN có tiền căn tiểu máu đã lâu kèm đau thắt lưng phải gần đây nhưng trên BN chưa ghi nhận hội chứng cận ung như sốt, sụt cân, thiếu máu nên ít nghĩ nguyên nhân do bướu thận. BN chỉ có đau thắt lưng phải nhưng triệu chứng lâm sàng chưa đủ để loại chẩn đoán nang thận. X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG – Xét nghiệm máu, tổng phân tích nước tiểu – CR-KUB – Siêu âm – CT Scan XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG – Tổng phân tích nước tiểu pH Hồng cầu 200 Ery/μL Nitrite - Leukocytes 15 Leu/ul – Sinh hóa Glucose 89 mg/dL Urea mg/dL Creatinine mg/dL AST 23 U/L ALT 23 U/L – Tổng phân tích tế bào máu WBC K/μL Neu RBC M/μL Hgb g/dL Hct MCV fL MCH pg – Đông máu PT sec – Siêu âm Hai thận Phản âm thùy vỏ rõ + Thận phải Không sỏi, ứ nước độ I, niệu quản dãn đoạn 1/3 trên + Thận trái Không sỏi, không ứ nước Kết quả THẬN PHẢI Ứ NƯỚC ĐỘ I + DÃN NIỆU QUẢN ĐOẠN 1/3 TRÊN XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG Kết quả phân tích nước tiểu kiềm hóa pH= đây là một trong những yếu tố nguy cơ tạo sỏi, hồng cầu nước tiểu tăng biểu hiện tình trạng mất máu qua đường niệu. Tổng phân tích tế bào máu bạch cầu không tăng chứng tỏ không có tình trạng nhiễm trùng số lượng hồng cầu tăng, Hgb, Hct, MCV, MCH giảm nhẹ cùng với PT kéo dài gợi ý tình trạng thiếu máu lâu dài do dùng thuốc chống đông. Trên siêu âm không phát hiện bất thường cấu trúc thận. Thận phải ứ nước độ I + Dãn niệu quản đoạn 1/3 trên ủng hộ chẩn đoán xác định. XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐINH Cơn đau quặn thận phải do sỏi BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ tên Giới tính nam Năm sinh 1962 53 tuổi Địa chỉ quận Tân Bình, TP HCM Nghề nhiệp hưu trí Ngày nhập viện 9h ngày 11/12/2015 II LÝ DO NHẬP VIỆN đau hố thận T III BỆNH SỬ Cách nhập viện 7 tiếng, bệnh nhân đột ngột đau vùng hố thận T, lan sang vùng hông T, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, cường độ dữ dội, không tư thế giảm đau, không dùng thuốc, bệnh nhân cảm thấy lạnh run không rõ nhiệt độ, nôn 4-5 lần ra thức ăn của bữa ăn trước và dịch vàng đắng. Bệnh nhân đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong. Do cơn đau tăng dần nhập viện 115. Tình trạng lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, chạm thận -. HA 120/90 mmHg, M 84 l/p, NT 20 l/p, NĐ 370C Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám Tối sau nhập viện 1 ngày bệnh nhân có sốt cao 390C. Bệnh nhân còn lạnh run, chỉ còn đau âm ỉ ở vị trí như cũ, hết nôn. IV TIỀN CĂN Bản thân Năm 2007, bệnh nhân được mổ sỏi niệu quản T ở bệnh viện 115 bằng phương pháp mổ hở. Năm 2010, bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp, đái tháo đường, khám và điều trị thường xuyên. Gia đình chưa ghi nhận bất thường V KHÁM 8h ngày 16/12/2015 Tổng trạng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Sinh hiệu HA 120/70 mmHg, M 82 l/p, NT 20 l/p, NĐ 370C Thể trạng cân đối BMI = 23 kg/m2 Đầu – mặt – cổ Da niêm hồng, có môi khô, lưỡi dơ. Ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ Mỏm tim ở khoảng liên sườn V trên đường trung đòn T, T1 T2 đều, rõ, không có âm thổi bệnh lý. Phổi gõ trong, rung thanh đều hai bên, rì rào phế nang êm dịu ở hai phế trường, không ran. Bụng Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, có sẹo mổ cũ ở đường mổ hông lưng T dài 12cm, sẹo lành tốt, không co kéo da. Ấn đau nhẹ ở hố thận T, gan lách không sờ chạm, chạm thận -. Gõ trong, không có gõ đục vùng thấp. Nhu động ruột 5 l/p, âm sắc bình thường. Tứ chi Chi vận động tốt, đầu chi ấm, mạch 2 bên đều, rõ. VI BIỆN LUẬN LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 53 tuổi, nhập viện vì đau hố thận T 7 tiếng. Qua thăm khám, thấy bệnh nhân có cơn đau quặn thận và hội chứng nhiễm trùng. Chẩn đoán sơ bộ cơn đau quặn thận/hội chứng nhiễm trùng Chẩn đoán phân biệt tắc ruột cấp viêm ruột thừa Trong tắc ruột cấp BN cũng có cơn đau quặn và nôn ói, tuy nhiên BN không có bí trung đại tiện, không có chướng bụng và tiền căn của bệnh nhân không làm nghĩ nhiều đến tắc ruột. BN có thể có viêm ruột thừa cấp nhưng tỉ lệ viêm ruột thừa đau ở bên trái khá thấp nên cũng không nghĩ nhiều đến trường hợp này. VII CẬN LÂM SÀNG Công thức máu WBC 13,6 Neu 12,03 Neu% 88,3 Các xét nghiệm sinh hóa máu Glucose 141 AST 37 Tổng phân tích nước tiểu Leukocytes 300/uL Blood 50/uL Nitrite POSITIVE Protein 25mg/dL Cấy máu Bactece nhiễm Nước tiểu nuôi cấy vi khuẩn nhiễm ESBL + Siêu âm thận T ứ nước độ 1 CT-scan thận T ứ nước, sỏi cản quang ở niệu quản T vùng chậu d7 mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH sỏi niệu quản T/viêm thận – bể thận cấp Từ công thức máu thấy có 1 tình trạng nhiễm trùng cấp, cấy máu và nước tiểu ra cùng 1 loại vi khuẩn và tổng phân tích nước tiểu cho thấy có tình trạng nhiễm trùng tiểu. Chẩn đoán hình ảnh cho thấy thận T ứ nước và có sỏi ở niệu quản T nên chẩn đoán xác định là sỏi niệu quản T/viêm thận – bể thận cấp. BỆNH ÁN TIỀN PHẪU HÀNH CHÁNH HỌ VÀ TÊN BN LÊ XUÂN V. TUỔI 66 GIỚI Nam PHÒNG KHOA Ngoại Niệu ĐỊA CHỈ Nhà Bè NGÀY NHẬP VIỆN 8h44, 6/12/2015 NGÀY LÀM BỆNH ÁN 8h, 7/12/2015 LÝ DO NHẬP VIỆN Bí tiểu. BỆNH SỬ Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân bắt đầu đi tiểu lắt nhắt, tiểu khó, có cảm giác nóng rát theo đường tiểu, nước tiểu lượng ít khoảng vài ml, vàng trong, không máu mủ, sau khi tiểu có cảm giác vẫn còn nước tiểu trong bàng quang. Các triệu chứng này tăng về đêm làm bệnh nhân mất ngủ. Bệnh nhân không sốt, ăn uống bình thường. Bệnh nhân chịu được nên không điều trị. Cách nhập viện 10 tiếng, bệnh nhân cảm giác muốn đi tiểu nhưng tiểu không được, rặn cũng không ra kèm căng tức vùng hạ vị lan xuống mặt trong đùi, không tư thế giảm đau, không yếu tố tăng giảm => Nhập viện Bệnh viện nhân dân 115. DiỄn tiẾn và điỀu trỊ tỪ lúc nhẬp viỆn đẾn lúc khám _ Thời gian khám 7h35, 7/12/2015 _ Tình trạng lúc nhập viện Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Sinh hiệu HA 100/60mmHg M 88l/p NT 20l/p NĐ 37oC Bệnh nhân được đặt sonde tiểu, thấy đỡ căng tức hạ vị, hết đau. TIỀN CĂN Bản thân Bệnh lý Nội khoa Tăng huyết áp 1 năm, huyết áp cao nhất 170, bệnh nhân không điều trị Ngoại khoa chưa ghi nhận tiền căn. Thói quen không rượu bia, thuốc lá. Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn. Gia đình Chưa ghi nhận bệnh lý. KHÁM LÂM SÀNG Thời gian khám 7h35, 7/12/2015 Tổng trạng Sinh hiệu HA 110/70mmHg M 80l/p NT 20l/p NĐ 37oC _ Cân nặng 65kg; Chiều cao 1m66 => BMI = kg/m2. Tổng trạng bình thường. _ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. _ Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, không vàng da, không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm. Môi không khô, lưỡi không dơ. Đầu mặt cổ Hình dạng đầu cân đối, không sẹo mổ cũ. Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng. Tai không chảy dịch. Sống mũi thẳng, cánh mũi không phập phồng khi thở, không rỉ dịch. Môi không khô, lưỡi không dơ, không thở chúm môi, không mất gai lưỡi. Tuyến giáp không to, không có âm thổi. Khí quản không lệch, không có tĩnh mạch cổ nổi. Ngực aLồng ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoang liên sườn không dãn rộng, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường, không co kéo cơ hô hấp phụ khi thở. bPhổi Rung thanh đều 2 bên, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran. cTim mạch Tần số, Âm thổi, Tổn thương mạch máu Mỏm tim khoang liên sườn 5 – đường trung đòn T; không rung miu. TS 80 l/p; T1, T2 đều rõ, không âm thổi. Bụng Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không báng bụng, không chướng bụng, không có tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, không sẹo mổ cũ. Nhu động ruột 5l/p, âm sắc không cao. Không nghe thấy âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận 2 bên. Bụng mềm. Ấn không đau. Gan, lách không sờ chạm. Chiều cao gan = 8cm, bờ trên khoảng liên sườn 5, bờ dưới mấp mè bờ sườn P. Gõ trong, không gõ đục vùng thấp, không mất vùng đục trước gan. Tiết niệu Chạm thận -; Rung thận -; Cầu bàng quang -. Không nghe thấy âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận 2 bên. Tiểu qua sonde nước tiểu vàng trong, lượng 500ml. 6. Tứ chi, mạch máu ngoại vi Chi ấm, không có ngón tay dùi trống, mạch 2 bên rõ, đều nhau. Thăm khám đặc biệt _ Thăm hậu môn – trực tràng – tiền liệt tuyến Tiền liệt tuyến to, chắc, không nhân, ranh giới rõ ràng, ấn không đau, phồng vào phía trực tràng, mất rãnh giữa, không sờ được bờ trên. Không sờ được túi tinh, đáy bàng quang. Niệu đạo màng mềm mại, không đau. Thành trực tràng trơn láng, không u sùi. Cơ thắt hậu môn co thắt tốt. Rút găng không kèm máu mủ. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 66 tuổi, nhập viện do bí tiểu hoàn toàn. Tiền căn Tăng huyết áp 1 năm, không điều trị. TCCN tiểu lắt nhắt, tiểu khó, tiểu rát buốt theo đường tiểu, bí tiểu. TCTT tiểu qua sonde nước tiểu trong; tiền liệt tuyến to, ấn không đau CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Nhiễm trùng tiểu dưới do phì đại tiền liệt tuyến / THA. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Nhiễm trùng tiểu dưới do sỏi kẹt cổ bàng quang / phì đại tiền liệt tuyến / THA. Nhiễm trùng tiểu dưới do hẹp niệu đạo / phì đại tiền liệt tuyến / THA. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG Bệnh nhân có hội chứng niệu đạo cấp tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiểu nóng rát + lâm sàng không sốt rét run, không đau thắt lưng nên nghĩ nhiều đến nhiễm trùng tiểu dưới. _ Bệnh nhân nam, 66 tuổi, nhập viện vì bí tiểu. Qua thăm khám hậu môn – trực tràng, phát hiện tiền liệt tuyến phình to, mất rãnh giữa, nên nghĩ nhiều đến bí tiểu do phì đại tiền liệt tuyến. _ Bệnh nhân bí tiểu còn có thể do một nguyên nhân khác làm bế tắc đường ra thường gặp là sỏi kẹt cổ bàng quang. Khi bàng quang có sỏi sẽ kích thích gây co thắt bàng quang tống sỏi đi, gây đau nhiều. Bệnh nhân không có triệu chứng đau dữ dội nên ít nghĩ đến chẩn đoán này. Tuy nhiên, trên cơ địa người già có thể cũng không gây đau nhiều nên cần làm thêm một số cận lâm sàng để loại trừ. _ Bệnh nhân có triệu chứng bí tiểu tăng dần nên cũng có thể nghĩ tới nguyên nhân hẹp niệu đạo do u hoặc xơ hóa. Tuy nhiên, việc đặt thông tiểu không có trở ngại nên ít nghĩ đến chẩn đoán này. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu, sinh hóa máu, PSA Tổng phân tích nước tiểu Cấy nước tiểu tìm vi khuẩn Siêu âm bụng Xquang ngực ECG KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu WBC = K/uL – Neu = K/uL – Neu% = 44 – 66 Sinh hóa máu Na+ = 134 mmol/L 135 – 150 K+ = mmol/L – Creatinine = mg/dL Miễn dịch PSA = ng/ml <4 Tổng phân tích nước tiểu Glucose NT NORM Bilirubin NEG Cetone NEG SG – Blood 200 Ery/uL pH = 5 Protein NEG Urobilinogen NORM Nitrite NEG Leukocytes 100 Leu/uL Kết quả nuôi cấy vi khuẩn Không thấy vi khuẩn mọc Siêu âm bụng Tiền liệt tuyến V 68ml. Bàng quang thành đều, không sỏi. Hai thận phản âm tủy vỏ rõ, không sỏi, không ứ nước. Kết luận phì đại tiền liệt tuyến. Xquang ngực Chưa ghi nhận bất thường. ECG BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG Bệnh nhân có WBC tăng cao 15K/uL trong đó Neu chiếm ưu thế 73%, tuy nhiên lại không có vi khuẩn trong nước tiểu nhưng lâm sàng có biểu hiện nhiễm trùng tiểu dưới khá rõ, nghĩ có thể âm tính giả, cần chỉ định cấy lại. Siêu âm thấy tiền liệt tuyến phình to, không thấy sỏi trong bàng quang nên loại trừ nguyên nhân do sỏi kẹt cổ bàng quang. PSA = ng/ml tăng khá nhiều so với giới hạn bình thường + bệnh nhân nam lớn tuổi, cần chỉ định sinh thiết theo dõi K. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm đường tiểu dưới do phì đại tiền liệt tuyến, nghi u lành / THA Ngày đăng 26/07/2014, 1820 BỆNH ÁN LÂM SÀNG - NGOẠI TIẾT NIỆU I. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân L. V. L Tuổi 45 Giới Nam Nghề nghiệp Làm ruộng Địa chỉ Tân Định – Triệu Long – Triệu Phong – Quảng Trị Ngày vào viện 08/06/2010 Lý do vào viện Đau thắt lưng P + sốt cao II. PHẦN BỆNH SỬ Bệnh nhân đau quặn thắt lưng P+ sốt cao cách 4 ngày. Đã điều trị nội khoa nhưng không đỡ nên vào viện. 1. Tình trạng lúc nhập viện Mạch 75 l/p Nhiệt 380C HA 120/70 mmHg TST 20 l/p Đau quặn thắt lưng P, tiểu đục, không buốt rát. Bụng mềm, ấn vùng thắt lưng P đau. Rung thận P đau, dấu chạm thận P ±. 2. Diễn biến trong quá trình điều trị Kể từ ngày nhập viện 08/06 đến ngày 13/06 bệnh nhân thường đau thắt lưng P và sốt liên tục dao động từ 38 0 - 39 0 C. Ngày 13/06 bệnh nhân được hội chẩn với Δ Thận P ứ nước – nhiễm trùng do sỏi θ Dẫn lưu thận P cấp cứu Lược đồ phẫu thuật 13/06 Rạch da xiên hông P từ bờ trên 12 dài 4cm; cắt cơ; vén phúc mạc thấy dính quanh thận nhẹ. Chọc dò đài dưới ra nước tiểu đục. Mở nhu mô đài dưới hút ra 50ml dịch mủ lợn cợn. Hút sạch sỏi vụn đài dưới. Thám sát thấy sỏi bể thận lớn gây tắc cả nhóm đài trên; tách nhẹ nước tiểu đài trên chảy xuống → hút sạch. Đặt 1 ống dẫn lưu Malecot 20F Đặt penrose ổ mổ. Đóng vết mổ 2 lớp. Sau dẫn lưu thận P bệnh nhân đỡ sốt. Dịch dẫn lưu thận được 400ml/48h. Bệnh nhân được chỉ định chụp UIV ngày 17/06 Ngày 20/6 bệnh nhân được hội chẩn lần 2 với Δ Sỏi thận P biến chứng ứ nước nhiễm trùng, đã dẫn lưu thận. θ Mổ lấy sỏi thận P hoặc cắt thận P. Lược đồ phẫu thuật 21/06 Mở lại vết mổ cũ dẫn lưu dài 12cm; bóc tách tổ chức quanh thận. Tìm niệu quản thấy hơi dãn ↓ trương lực cơ; phẩu tích vào bể thận; mở bể thận lấy ra 1 viên sỏi 3x3x2,5cm; một số sỏi đài giữa 2,5x1,5x1cm và nhiều sỏi bùn đài dưới. Đài giữa ứ mủ. Bơm rữa sạch các đài. Đóng dẫn lưu thận. Đặt JJ. Đóng bể thận 1 mũi. Lau ổ mổ; đặt dẫn lưu ổ mổ. Đóng vết mổ 3 lớp. θ thuốc Kháng sinh Micraxon 1g x 2 lọ/ngày và Metronidazol 0,5g x 2 lọ/ngày Hạ sốt, giảm đau Efferalgan 0,5g x 2 viên/ngày Sinh tố BcomplexC x 2 viên/ngày Hiện tại bệnh nhân thấy Khỏe hơn, không sốt. Còn đau ở vết mổ. Vết mổ khô. Sonde dẫn lưu vết mổ đã rút. Nước tiểu đậm màu, 1500ml/24h III. PHẦN CẬN LÂM SÀNG 1. Xét nghiệm máu 08/06/2010 HC 4,29 x 10 12 /l Hb 117 g/l Hct 37,9% BC 6,5 x 10 9 /l N 48,6% TC 136 x 10 9 /l Nhóm máu O Rh+ Ts 3’ Co cục máu hoàn toàn Tgian Quick 12,9s Tỷ Prothombin 91% Fibrinogen 4,2 g/l Test nhanh HIV - Đường máu 5,12 mmol/l 73 g/l Uree 5,6 mmol/l Creatinin 144 µmol/l Xét nghiệm máu 12/06/2010 HC 4,4 x 10 12 /l Hb 115 g/l Hct 39% BC 12,7 x 10 9 /l N 33% TC 125 x 10 9 /l 20/06/2010 HC 3,9 x 10 12 /l Hb 109 g/l Hct 34,5% BC 13,7 x 10 9 /l N 22% TC 163 x 10 9 /l 2. Xét nghiệm nước tiểu 08/06/2010 BC 500/ul Pro 25mg/dl Ery 250/ul Cấy nước tiểu 14/06/2010 Nước tiểu vàng nhạt, mờ, cặn lắng nhiều, có máu, pH = 7. BC dày đặc +++; HC ++; nhuộm Gram không tìm thấy vi khuẩn; cấy không mọc. 3. Kết quả siêu âm 08/06/2010 Thận P ứ nước toàn bộ, có nhiều sỏi ở đài bể thận. Thận T không thấy sỏi, dãn nhẹ. 16/06/2010 Thận P ứ nước đài bể thận độ III, nhu mô mỏng, sỏi san hô thận P, sỏi đài giữa, dưới. Thận T bình thường. 4. Kết quả UIV 17/06/2010 Thận T hình thái, chức năng bình thường, không sỏi. Nốt cản quang vùng tiểu khung bên T khả năng vôi hóa mạch máu. Thận P có nhiều sỏi đài bể thận, kích thước lớn, chức năng bài tiết kém, ứ nước độ III. Niệu quản P không bắt thuốc. Bàng quang bình thường. File UIV và SA thông cảm vì chưa biết post trực tiếp IV. PHẦN TÓM TẮT Bệnh nhân nam 45 tuổi, có tiền sử mổ sỏi niệu quản T cách đây 13 năm; lần này vào viện với lý do sốt và đau thắt lưng P đã 4 ngày. Khám lâm sàng , cận lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng +, tiểu đục, thận P lớn, rung thận +. Bệnh nhân đã được dẫn lưu thận P cấp cứu. Sau dẫn lưu bệnh nhân đỡ sốt nên có chỉ định chụp UIV. Kết quả chụp UIV cho thấy thận P còn hoạt động nhưng giảm chức năng bài xuất nước tiểu do sỏi đài bể thận P. Bệnh nhân được phẫu thuật lấy sỏi thận P. Sau mổ bệnh nhân ổn định dần, hết sốt, tiểu được, nước tiểu đậm màu, đau nhẹ vùng mổ. V. Ý KIẾN BÀN LUẬN 1. Chẩn đoán trước dẫn lưu đã rõ ràng Thận P ứ nước – nhiễm trùng và chỉ định dẫn lưu thận cấp cứu là hợp lý. Kết quả bệnh nhân đỡ sốt, đỡ đau sau đó. 2. Tuy nhiên BN vào viện 08/06, được dẫn lưu thận ngày 13/06, trong khi BN sốt cao liên tục, vậy xét về yếu tố thời điểm đưa ra quyết định dẫn lưu đã hợp lý chưa? 3. Các phương pháp dẫn lưu thận, ưu và nhược điểm của từng phương pháp - Dẫn lưu thận qua da - Dẫn lưu bể thận qua nội soi niệu quản ngược dòng – đặt JJ - Dẫn lưu cổ điển – dẫn lưu mở 4. Sỏi đài bể thận lớn, ứ nước bội nhiễm ứ mủ, thường thời gian tiến triển dài, nguy cơ tổn thương thận không hồi phục là rất cao. Nhưng với BN này trên UIV thận P còn chức năng, tiền sử phẩu thuật sỏi niệu quản T nên cần xét đến chỉ định điều trị bảo tồn. 5. Đánh giá chức năng thận trên UIV khi chưa có xạ hình thận để chỉ định phẫu thuật lấy sỏi hay cắt thận ? Chỉ định, đánh giá chức năng thận trên xạ hình thận? 6. Yếu tố đánh giá, tiên lượng trong mổ để chỉ định cắt thận? 7. Theo dõi sau mổ Đánh giá sự hồi phục của thận sau điều trị bảo tồn thời gian theo dõi, phương pháp đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng,… Chỉ định và hướng xử trí nếu điều trị bảo tồn thất bại? Điều trị cắt thận hay điều trị khi có biến chứng? . BỆNH ÁN LÂM SÀNG - NGOẠI TIẾT NIỆU I. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân L. V. L Tuổi 45 Giới Nam Nghề nghiệp Làm ruộng. tố đánh giá, tiên lượng trong mổ để chỉ định cắt thận? 7. Theo dõi sau mổ Đánh giá sự hồi phục của thận sau điều trị bảo tồn thời gian theo dõi, phương pháp đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng ,…. nhân nam 45 tuổi, có tiền sử mổ sỏi niệu quản T cách đây 13 năm; lần này vào viện với lý do sốt và đau thắt lưng P đã 4 ngày. Khám lâm sàng , cận lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng +, - Xem thêm -Xem thêm BỆNH ÁN LÂM SÀNG NGOẠI TIẾT NIỆU doc, BỆNH ÁN LÂM SÀNG NGOẠI TIẾT NIỆU doc,

bệnh án ngoại niệu